西螺鎮衛生所預防注射合約醫院 醫院、診所 年 月冷凍片、溫度監視卡月報表 冷凍片 有效期限 是否破裂 破裂時間 破裂原因 溫度監視卡 冰箱 疫苗名稱 監視卡批號 有效期限 變色情況 冷凍櫃 OPV 冷藏第 層 MMR 冷藏第 層 Var 冷藏第 層 DPT 冷藏第 層 B肝 冷藏第 層 HBIG 冷藏第 層 JE 冷藏第 層 FLU 冷藏第 層 PPV 備註→下列任何一項情況發生請立即通知斗六市衛生所，並將疫苗送回： 1.冰箱發生溫度異常等任何情況。2.發現冷凍片破裂。 3.休診超過2天以上時(包括2天)。4.颱風來時停止上班上課。 5.電力公司宣布停電超過4小時。 診所、醫院負責人簽章： 疫苗負責人簽章：